北京严重白癜风怎么办 http://m.39.net/pf/a_4786402.html犬猫下泌尿道结石的治疗
下泌尿道结石，尤其是膀胱结石，是犬猫最常见的临床疾病之一。在诊断治疗过程中，你是否有以下疑问：
需要那些诊断方法？
如何判断结石成分？
如何做出治疗决策？“发现结石，马上切切切！”是否正确？
结石屡次复发，无法控制，怎么办？
结石成分分析有何意义？
本文对年ACVIM犬猫尿石症的防治共识进行梳理与总结，结合内科TEXTBOOK相关内容，希望给出一个简要的可视化诊断治疗流程，仅供各位兽医师参考。
一
最小数据库
1.全血细胞计数
2.血清生化
3.尿检：寻找结晶或菌尿，可能提示需要进行细菌培养。
4.腹部X线片（包含全段泌尿道）：对于确诊和结石成分预测极其重要。
结石直径小于2mm和某些结石（尿酸盐、胱氨酸结石）在X线片上不易显影，可能需要借助于超声、膀胱尿道造影和其他更敏感的检测才能完全排除结石。有时结石会与骨盆或后肢重叠难以辨认，可能需要多个体位（如雄性犬拍摄后肢前拉的体位以暴露阴茎段尿道）。
5.推荐对所有取出的结石进行结石分析
二
膀胱结石治疗决策流程
问题1结石是否引起临床症状？
1.是→问题2
2.否→问题5
问题2结石成分？
1.鸟粪石→问题4
2.尿酸盐→问题3
3.胱氨酸→问题4
4.草酸钙→B取结石
准确预测结石成分可以帮助制定安全有效的治疗计划。例如：
①犬的鸟粪石主要与细菌感染相关，抗菌治疗是关键
②门脉短路造成尿酸盐结石的患犬应避免使用非甾体类抗炎药和主要由肝脏代谢的麻醉药
③胱氨酸结石的犬在取结石时进行绝育可降低复发风险
主要的预测方法是寻找尿液中的结晶，但是敏感性和特异性都不高。一旦结石形成，该类型结石相关的结晶通常在尿中减少或消失。为了更准确的预测，应进行X线检查，并结合流行病学、品种、尿液pH（表1）。以上信息加起来通常足够预测多数结石的主要成分。
表1犬的结石成分预测（摘自TextbookofVeterinaryInternalMedicine8thEdition第章）
问题3是否存在导致尿酸盐结石形成的肝脏疾病，如门脉短路？
1.是→治疗肝脏疾病
2.否→问题4
问题4是否存在溶石禁忌症——
（1）无法使用药物或溶石性食品
（2）尿路结石不能充分浸泡在改性尿液中（例如，尿路梗阻或单个巨大的结石几乎占据整个膀胱）
（3）已尝试溶石治疗，效果不佳
1.是→B取结石
2.否→A溶石治疗
问题5无症状结石引起尿路梗阻的可能性
1.较小→C定期监测+宠主教育
2.较大→问题2
A溶石治疗
1）鸟粪石：
特征为犬出现碱性尿，且产脲酶细菌（如葡萄球菌属）引起的下泌尿道感染；或猫出现pH中性尿液，且结石在X线片上为中度不透射线性。大多数鸟粪石可以被安全地溶解，避免了麻醉和手术的风险，且更加便宜。另外，膀胱切开和缝合会增加尿石复发的风险，约9%的复发可能与之有关。结石通常在2-5周内溶解。
2）尿酸盐结石：
高尿酸血症、尿液浓缩、酸性尿是导致尿酸盐结石形成的主要因素。尿酸是嘌呤代谢的中间产物，生成后被转运至肝脏，由肝尿酸酶进一步代谢为高水溶性的尿囊素。尿酸转运异常（SLC2A9基因突变）和门脉短路是高尿酸血症和尿酸盐结石的主要原因。但是，猫的尿酸盐结石可能为特发性。与肝脏疾病无关的尿酸盐结石应尝试溶石，除非存在禁忌症。
犬尿酸盐结石的溶解是通过饲喂低嘌呤、碱化、利尿的食品，并使用*嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇，15mg/kgPOq12h），溶石通常可在4周内完成。在一项研究中，40%的大麦町犬结石完全溶解，30%部分溶解，30%不溶解。若犬猫的肝病未被纠正（如门脉短路），结石不能被溶解。目前没有猫进行尿酸盐结石溶石的数据。
3）胱氨酸结石：
胱氨酸结石形成的原因是近端肾小管重吸收胱氨酸减少。溶石机制是增加胱氨酸在尿液中的溶解度。可能有效的治疗包括处方食品、2-巯基丙酰甘氨酸、尿液碱化剂、公犬去势。
一项研究中，与全价日粮罐头相比，限制蛋白、碱化尿液的罐头食品，可使犬24h尿液胱氨酸排泄量减少20-25%。向这种食物中添加2-巯基丙酰甘氨酸（硫普罗宁，15-20mg/kgPOq12h）在18例患犬中均成功溶解结石。持续性酸性尿的犬猫应使用柠檬酸钾或其它尿液碱化剂。逐渐增加剂量直至尿液pH值升高至7.5左右。不调整日粮，仅服用2-巯基丙酰甘氨酸也可能溶解结石。猫使用2-巯基丙酰甘氨酸应谨慎，因为猫对其不耐受。
某些病例中，去势后尿液胱胺酸浓度可能降低，与潜在的雄激素依赖性相关，但这种现象并不普遍。仍不清楚单独进行去势是否能导致胱氨酸结石溶解。
B取结石
尽量选择侵入性小的方式取出，见表2。
小到足以通过尿道的结石应当通过排泄性水冲法、内窥镜取石或其他非手术的方法来移除。
微创治疗可以减少住院时间、缩短麻醉时间及恢复时间，且可避免了膀胱切开缝合诱发结石复发的风险，该风险可占复发原因的9%。
结石过大无法通过尿道者，建议通过体内激光碎石或者经皮膀胱切开取石术移除，而非传统的膀胱切开术。小型公犬的尿道以及多数公猫的尿道都过于狭窄，无法使用膀胱镜。微创手术类型的选择取决于结石类型、操作人员的经验、设备的可用性、结石的大小，以及动物接受二次手术以完全清除下泌尿道的结石的可能性。
表2微创法取结石举例（摘自TextbookofVeterinaryInternalMedicine8thEdition第章）
C定期监测+宠主教育
若犬猫无临床症状，且不溶性结石直径较大不能进入尿道，或形状不规则不易引起尿道梗阻，只需要定期监测并进行宠主教育。告知主人可能出现的临床症状，以及出现梗阻后的治疗计划。当出现临床症状时（如，血尿、排尿困难、泌尿道感染），应考虑采取干预措施。主人不能持续监护的动物也可在出现症状前取结石。
三
尿道结石的治疗
无论尿道结石是否造成尿道梗阻，尿道结石都应当尽快并安全地使用体内碎石术和取石篮进行移除。
有研究称体内碎石术对于尿道结石的移除%有效。完成初步评估、尿道结石移除和术后X线检查的平均时间为36分钟，且没有犬出现不良反应。小型公犬及大多数公猫的尿道过于狭窄，无法使用膀胱镜。在这些情况下，尿道结石应当经逆向水流冲回膀胱后，通过微创手术取出。
不鼓励通过尿道手术来治疗尿石症，因其可能会对尿道的解剖和功能造成永久性改变。尿道手术的并发症和相关副作用的发生率很高，例如狭窄、漏尿、泌尿道感染复发、出血等。但是，尿道造口可减少高复发率结石动物未来出现尿道梗阻的几率。然而，首先应考虑的是预防结石复发的策略。
取出结石后，可使用结石成分分析，以指导之后的结石预防。
下期文章预告：上泌尿道结石的治疗及尿石症的预防。
本期劳动人民
文/蒋玉洁
审核/米粒妈
YoungVets
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